NSAIDs在骨关节炎中的应用

2021-01-20

骨性关节炎(osteoarthritis, OA)又称退行性关节炎、退行性骨关节病等,是一种以关节软骨生化代谢异常、进行性变性和消失以及关节边缘和软骨下骨质产生反应性变化、使得软骨组织产生变化和关节囊纤维增生、最终导致关节疼痛和功能丧失为病理特点的临床综合征。OA可发生于各个关节,以在老年人中最为常见,男、女均可发病。随着我国社会人口老龄化进程的加快,OA的发病率正逐年增高。因此,如何有效地延缓OA进展、改善患者的临床症状并提高他们的生活质量也越来越受到人们的重视。在临床实践中,非甾体抗炎药物(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)常用于OA的治疗。

 

1. OA的病因及病理表现

 

 OA的病因目前尚未完全明了,多认为与年龄、损伤、过度负重、肥胖、遗传、环境和生物力学的改变等有关。按美国风湿病协会分类,OA分为原发性和继发性两种。原发性OA亦称特发性OA,确切病因不明,可能与年龄、性别、职业、种族和体型等因素有关;继发性OA多继发于关节畸形、关节损伤、关节炎或其他关节疾病。目前认为,OA是因各种原因引起关节软骨纤维化、损伤、溃疡和缺失而导致的全关节疾病,包括软骨退变或缺失、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨赘形成、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带变性或挛缩等。

2. COX主要分为COX-1和COX-2两种同功酶。COX-1存在于大多数正常组织中,被认为是一种管家酶,通过产生的前列腺素和血栓素A2参与机体正常生理过程并发挥保护功能如维持胃肠黏膜的完整性、调节血小板功能和肾血流量等。COX-2多存在于肾脏、脑组织、骨和生殖器官中,在受到损伤和存在炎性反应的组织中大量增加,被认为是一种诱导型酶,即可因各种损伤性化学、物理和生物因子诱导而产生,进而催化前列腺素合成、参与炎性反应。

        依据对COX-1和COX-2的选择性不同,NSAID可进一步分为选择性COX-1抑制剂、非选择性COX抑制剂、选择性COX-2抑制剂和特异性COX-2抑制剂4类。临床上用于治疗OA的主要为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。

 

        非选择性COX抑制剂有双氯芬酸(diclofenac)、美洛昔康(meloxicam)等。此类药物对两种亚型的COX均有抑制作用,主要作用来自于对COX-2的抑制,但同时抑制COX-1却提高了其消化道溃疡和出血的风险。

        选择性COX-2抑制剂有塞来昔布(celecoxib)等。此类药物通过高选择性地抑制COX-2产生止痛、消炎作用,能明显减少因COX-1阻断而引起的胃肠道不良反应及肾毒性。不过,由于COX-2在血管系统和肾脏中有表达,故引起心血管事件的风险也相应提高了。

 

3.NSAID的主要不良反应

 

虽然NSAID因疗效显著、价格低廉而广泛应用于临床,可减轻OA患者的痛苦,但也存在一些不良反应。 NSAID最常见的不良反应是胃肠道损害,包括上腹痛、上腹部烧灼感、上腹部不适、腹胀、恶心和呕吐等消化系统不良反应以及如胃十二指肠溃疡、穿孔、梗阻和出血等严重并发症。此外,随着研究的深入,越来越多的报道显示,NSAID不仅可引起胃十二指肠损害,且还会引起小肠和大肠损害。NSAID所致小肠损害包括溃疡、穿孔、狭窄和NSAID肠病,其中NSAID肠病主要表现为肠道失血、蛋白丢失和回肠吸收功能障碍。NSAID所致大肠损害主要表现为非特异性的结肠炎、溃疡、穿孔和狭窄,亦可使原有结肠病变加重。

许多研究显示,高龄、消化性溃疡病史、同时服用糖皮质激素或抗凝药、合用两种以上NSAID、大剂量或长疗程使用NSAID以及服用非选择性的NSAID均能增加胃肠道损害的风险。高龄是NSAID相关胃肠道损害的独立危险因素,原因可能为老年人血浆白蛋白浓度降低、肝酶活性下降、肾功能减退所致药物清除率降低,导致NSAID的血浆半衰期延长而增加对胃肠道的损害。因为OA患者多为老年人,可能患有多种疾病、需要服用多种药物,所以此类风险相应增加。

 

3. 药物的选择

 

因为OA发病人群有其特殊性,所以正确、合理地选择NSAID对治疗疾病、减少不良反应有重要意义。在使用NSAID的过程中要严格掌握适应证,避免滥用、超适应证使用、长期使用和超剂量使用等,高龄患者、正在使用抗凝血药物和皮质激素的患者应慎用或避免使用NSAID。对有消化道溃疡、胃肠道疾病(如溃疡性结膜炎、Crohn病等)病史的患者,可以选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAID加用抑酸药物或胃黏膜保护药治疗。对有心血管或血液系统疾病、但又必须使用NSAID的患者,可以选用非选择性NSAID治疗而尽量不选用选择性COX-2抑制剂治疗。有肝、肾功能显著损害者应尽量避免使用NSAID。

        NSAID在OA治疗方面起着重要作用,能够缓解患者的疼痛、提高他们的生活质量。但在临床应用中,NSAID的疗效与不良反应就像一把“双刃剑”。因此,详细地了解患者的病情、客观地分析与评价NSAID的风险与益处并结合患者的个体需求来指导合理用药就成了使用NSAID治疗OA的关键。

 

 

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