静脉血栓栓塞症的概念和分类

2021-01-20
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 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固,使管腔部分或完全阻塞。 VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE),现认为DVT与PE是同一疾病的两种不同临床表现。DVT发生在深静脉,腿部静脉发生率最高,约为90%,也见于手臂、骨盆。按所累及的静脉位置分为远端DVT和近端DVT。远端DVT是指栓塞发生在胫前静脉、胫后静脉和腓静脉,发生部位低于膝盖。近端DVT是指栓塞发生于腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂外静脉。近端DVT是指发生于腘静脉或以上的静脉血栓。

发病机制

早在19世纪中期,魏克氏提出静脉血栓形成的三大要素是静脉壁损伤、血流淤滞和凝血功能异常引起的高凝状态,被称为“魏克氏三特征” ,这理论一直沿用至今。尽管如此,现在对于VTE的发病机制仍有许多悬而未决的问题。近年来研究较多的是DVT的急性期和慢性期所发生的炎性反应对内皮细胞的损伤,激活血小板凝集以及影响局部血流动力学的作用。这些病理生理改变对静脉血栓的病程进展、转归和预后均有着重要影响。 在血栓形成过程中,静脉内膜损伤可导致内膜下基质暴露,激活凝血酶、ADP等促凝物质释放的同时,还可通过血管外的组织因子促进微粒(Microparticles,MPs)释放,P-选择素糖蛋白配体1诱导P-选择素与其特异性受体PSGL-1结合。

 另一方面,MPs转运TF使其与P-选择素结合,定植于血小板和内皮细胞表面,激活血小板凝集,促进局部纤维沉积和血栓的形成和发展。这提示P-选择素和TF的表达与血栓形成过程中的纤维蛋白原和纤维蛋白的转化以及激活血小板凝集有重要作用。 此外,某些蛋白的表达在静脉血栓形成过程中有重要的调控作用,如抗GRP78自身抗体与GRP78结合后可通过促进钙离子从内质网释放后增强TF的凝血活性,阻断GRP78蛋白介导的信号通路,有助于减少这一类型VTE发生的风险,但VTE发病的具体机制尚待进一步研究探讨。

 

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 临床表现

 DVT的临床表现主要是患肢的肿胀、周径增粗、疼痛或压痛,软组织张力增高;活动后加重,抬高患肢可减轻,静脉血栓部位常有压痛,有时可伴有浅静脉曲张和皮肤色素沉着甚至是溃疡形成等。发病1~2周后,患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直,足突然背屈时,引起小腿深部肌肉疼痛,为Homans征阳性;压迫小腿后方,引起局部疼痛,为Neuhof征阳性)。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛(严重程度随时间的延长而变化),体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张,严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%~50%。

VTE的治疗

1.勿庸置疑,抗凝是VTE的首选方案 。抗凝治疗的宗旨:①抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通。②减轻症状、降低PE发生率和死亡率。2011年美国临床系统改进协会(Institute for Clinical Systems Improvement,ICSI)发布的VTE诊疗指南、2012年ACCP第9版指南及2012年中国DVT指南一致推荐,抗凝是静脉血栓栓塞症的基本治疗。临床上常用的抗凝药有肝素类(包括普通肝素、低分子肝素)、维生素K拮抗剂(华法林)以及近年来不断问世的新型抗凝药物(磺达肝葵钠、利伐沙班、阿哌沙班、达比加群)等。

2.维生素K拮抗剂

该类药临床上常用的是华法林,优点是:口服用药;可被维生素K或凝血因子逆转;是目前血栓预防的金标准。缺点是:起效时间慢 ,治疗窗口相对较窄,需要严格的实验室检测INR,而且INR结果受其他药物、食物交叉影响较多,对于依从性差的病例操作有一定的风险。

3.溶栓治疗

 溶栓治疗是指通过药理学手段使血凝块分解(溶解)。溶栓药物包括组织纤溶酶原激活物、链激酶和尿激酶等。溶栓方法分为导管溶栓(CDT)及系统溶栓。导管溶栓可提高血栓溶解率,降低静脉血栓后遗症发生率,且治疗时间短,并发症少。而系统溶栓的血栓溶解率较CDT低,且只对早期DVT有一定效果,但部分患者能保留深静脉瓣功能,减少血栓后综合症发生。根据ACCP8抗栓和溶栓治疗指南,对于急性DVT的导管溶栓(CDT)推荐如下: ①对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如:症状持续1年)患者推荐CDT治疗,可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率(Grade 2B)。②成功的CDT治疗后,推荐使用与未行CDT的患者相同强度和疗程的抗凝治疗(Grade 1C)。③成功的CDT治疗后,对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤(Grade 2C)。

4.手术取栓

手术取栓的适应证:①一般情况良好,预期寿命长,对运动能力期望高的患者。②严重肿胀,甚至出现股青肿和股白肿的患者,如果不积极取栓,可能威胁肢体者。③对于导管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者,手术取栓更加合理。

5.下腔静脉滤器植入

对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔静脉滤器(IVC),对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者,建议置入IVC。以下情况可考虑置入IVC1:①髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓。②急性DVT,拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者。③具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。置入IVC可能出现的并发症:①插入部位DVT、滤器下端血栓形成导致IVC阻塞。②肺动脉栓塞再发。③滤器移位、折断、穿透血管壁。回收和长期使用时发生静脉炎后综合征。

6.VTE的长期治疗

近端静脉血栓如未经充分治疗,3个月的复发率为47%。相反,如果充分的抗凝应答达到,则复发率

抗凝药物及强度:(1)抗凝的药物及强度:维生素K拮抗剂(如华法林)、直接Xa因子抑制剂(如利伐沙班)等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR1.5~1.9)效果有限,而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR3.1~4)并不能提供更好的抗血栓治疗效果,相反出血的风险增加。如果使用VKA,治疗过程中应使INR维持在2~3,需定期监测凝血常规。抗凝疗程建议:①对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者,使用VKA3个月。②危险因素不明的初发DVT患者,使用VKA 6~12个月或更长。③伴有癌症并首次发生DVT,应用低分子肝素3~6个月后,使用VKA。④对于反复发病的DVT患者和易栓症患者,建议长期抗凝,但需要定期进行风险效益评估。

7. VTE的预防措施

VTE的预防措施可以分为以下三种措施:(1)物理预防。(2)药物预防。(3)其他支持预防法。 物理方法包括逐级加压弹力袜(GCS)、间歇充气加压装置(IPC)、足底静脉泵(VFPs)。药物预防如应用静脉血管活性药物:如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流,减轻患肢肿胀和疼痛,从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。

 建议慢性期患者服用静脉血管活性药物,并长期使用弹力袜;有条件者,可使用肢体循环促进装置辅助治疗。

 随着社会经济和人民生活水平的提高,老龄化速度加快,VTE的发病率将逐渐升高,而科技的进步、诊断水平的提高,使得VTE的检出率逐步提升,随着对VTE发病机制的不断研究,新型药物及技术的出现,必将极大的提高VTE的治愈率,从而缓解患者的痛苦,提高生活质量。

 

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