骨关节炎是一种什么病?

2020-07-24

随着年龄的增长,越来越多的人出现了膝盖痛、腰背痛,尤其是上下楼时膝盖疼痛明显,休息后可减轻,老年人大多管这叫“风湿”,其实,准确地说,你很大可能患的是“骨关节炎(OA)”。那么,OA到底是一种什么病呢?


OA是一种退行性病变, 是由于年龄增长、肥胖、关节劳损、创伤等诸多因素引起的以关节软骨退化、关节骨质增生为特征的慢性关节病,又称退行性关节炎、老年性关节炎等。OA按病因分为原发性OA和继发性OA。前者是指原因不明的OA,与遗传和体质因素有一定关系,多见于中老年人;后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。有时很难鉴别原发性OA和继发性OA。


据统计,我国40岁以上人群OA患病率为46.3%,70岁以上患病率62.0%[1] ,这意味着我国的老年人中有一大半都被这种疾病所折磨。更值得注意的是,近年来研究显示OA的发病有年轻化趋势。OA初期主要表现为活动时的关节疼痛,休息后好转,随着疾病的进展,可出现持续的疼痛,甚至会导致关节畸形、影响关节功能,严重时可致残。


OA是关节退行性病变,属自然现象,所以OA不能治愈。患者的临床表现也轻重不一,轻症患者需注意日常生活中保护好受累关节,但对于重症患者,则需规范治疗,可很大程度上缓解症状、控制疾病发展、保护关节功能。OA规范治疗的前提是大家对疾病的认识提高,了解哪些症状疑似OA、需积极就诊。本文将系统阐述OA的常见临床表现及治疗方案。

 

 

 

OA的临床表现


1. 关节疼痛

这是OA最常见的症状,全身多处关节均有可能受累,其中以负重关节最常见且症状最重,如膝关节、髋关节及脊柱等[2]。关节疼痛初期表现为轻中度间断性隐痛,特点是活动时加重,休息后可好转。急性发作时可出现关节的疼痛明显加重伴肿胀。此外,关节疼痛还与天气变化有关,如果患者长期处于寒冷、潮湿环境,疼痛会加重。OA患者晚期可能出现持续性疼痛或夜间痛。


2. 关节活动受限及晨僵

不少OA患者会出现关节活动受限,常见于腰椎、膝等活动时的主要关节。部分患者会在晨起时感到关节僵硬及发紧感(晨僵),活动后可以缓解。晨僵时间一般较短,常为几分钟至十几分钟,很少超过三十分钟。随着患者病情进展,可出现关节绞锁,关节活动进一步受限等。


3. 骨摩擦感

其实这种骨摩擦感很多人都曾体验过,长时间坐着骤然起身行走,可能就会听到关节弹响,对于年轻人而言,这一般是因为不经常运动导致滑液分泌减少所致。而对于OA患者,尤其是膝关节OA患者,是由于关节软骨破坏,关节面不平整,活动时出现骨摩擦感,且会比较频繁。


4. 关节畸形

OA的关节畸形主要表现在双手远端指间关节和双膝关节。双手远端指间关节可出现骨性肿大,即Heberden结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可造成关节肿大、畸形[3]


 


5. 肌肉萎缩

肌肉萎缩常见于膝关节OA。OA所致的关节疼痛和活动能力下降会导致受累关节周围肌肉萎缩、无力。


OA的治疗


OA的治疗目的是缓解疼痛,改善或恢复关节功能,延缓疾病进展,对于出现关节畸形的患者予以矫正,提高患者生活质量。由于OA患者病变严重程度、病变部位、病情发展、年龄等差异大,临床上需根据患者的个人情况进行个体化治疗。中华医学会的OA诊疗指南(2018年版)首次提出OA治疗应遵循阶梯化治疗,即由轻到重,从基础治疗到药物治疗再到修复性治疗,最后则为重建治疗[4]

 

 

 

01基础治疗(适用于所有OA患者)


对于病变不严重、症状比较轻的早期OA患者,基础治疗为首选治疗方式。主要包括健康教育、科学合理的关节肌肉锻炼、物理治疗及行动辅助等。


1. 健康教育

对患者进行OA知识的宣教,让其明白哪些事可以做,哪些事应尽量避免,比如长时间跑、蹲、跳、爬山等这些对关节负荷较大的活动要避免或减少;让患者改变不良生活方式,特别是吸烟、喝酒、熬夜、饮食不规律等;若患者存在超重或肥胖,嘱其控制体重,不但能改善关节功能,还能减轻关节疼痛[5]


2. 科学合理的关节肌肉锻炼

根据患者具体情况给其制定合适的锻炼方案,以改善及维持关节功能、保持关节活动度、延缓疾病进程。

例如低强度的有氧运动可以改善关节功能,包括骑自行车、慢跑、游泳等;适度进行太极拳、八段锦运动;膝关节在非负重状态下做屈伸活动,以保持关节活动度。进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性,常用的有股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练和抗阻力训练;另外借助关节功能训练还能帮助保持关节最大活动度,常用方式有关节被动活动、牵拉、关节助力运动和主动运动。

 

 

 


3. 物理治疗

急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能; 慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直,包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。


4. 行动辅助

顾名思义,行动辅助也就是通过辅助患者行动来实现治疗效果,指通过减少受累关节负重以减轻疼痛,必要时可给患者配备手杖、拐杖、助行器、关节支具等。不过要注意的是,一些改变负重力线的辅助工具,比如外侧楔形鞋垫仍存在争议。


02药物治疗


如果OA患者病情相对严重,基础治疗无法明显缓解患者症状,可选择药物治疗,当然OA的治疗药物有很多,患者的用药选择也应根据病变部位及病变程度决定。


1. 非甾体抗炎药(NSAIDs)

NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用,是最常用的一类控制OA症状的药物。主要通过抑制环氧化酶活性,减少前列腺素合成,发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。NSAIDs分为局部外用和全身应用(口服、针剂、栓剂)两种。


建议对轻、中度关节疼痛或老年OA患者首先选用局部外用药物,因为局部外用NSAIDs胃肠道不良反应轻微,仅需注意局部皮肤不良反应。但局部外用药效果较差。


对于关节症状严重,外用NSAIDs无法达到满意疗效的OA患者,可考虑全身应用,其中以口服NSAIDs最为常用,主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、增加心血管不良事件发生的风险。因此NSAIDs应使用最低有效剂量,短疗程。建议使用非选择性NSAIDs的患者,应同时加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等胃黏膜保护药物;对于上消化道不良反应危险性高的患者,最好使用选择性COX-2抑制剂;对于心血管疾病危险性较高的患者,应衡量风险与收益后谨慎使用NSAIDs。除此以外,要尽量避免2种或2种以上口服NSAIDs叠加使用,这不但不会增加疗效,反而可能增加药物不良反应。


 


2. 镇痛药

这类药物主要指的是阿片类镇痛剂,要注意的是,这类药物由于不良反应和成瘾性发生率较高,不能随意使用,只能用于对NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者,并且要严格控制剂量。


3. 关节腔注射药物

这是临床OA治疗中常用的一种方法,不过可能存在一定的感染风险。其中常用的关节腔注射药物有糖皮质激素、玻璃酸钠。

糖皮质激素的特点是起效迅速,但其不良反应较重,反复多次使用可能增加高血压、糖尿病、感染的风险。因此主要用于OA急性发作期的治疗。建议同一关节每年应用不超3次,间隔时间不应短于3-6个月[6]

非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内拄射玻璃酸钠。对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效,治疗效果可持续数月。对轻中度的OA具有良好的疗效。每周1次膝关节腔内注射,4-6周为1个疗程。注射频率可以根据患者症状适当调整。


4. 缓解OA症状的慢作用药物

此类药物一般起效较慢.需治疗数周才见效.故称骨关节炎慢作用药。具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用,既可抗炎、止痛,又可保护关节软骨,有延缓OA发展的作用。但目前尚未有公认的理想的药物,常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。


5. 新型药物

事实上,OA治疗究其根本就是抑制炎症、减轻患者疼痛、改善关节功能,因此除了以上药物外,临床上还有一些新型药物可以实现以上目标。其中最具代表性是新型抗风湿药艾拉莫德。

 

 


研究证实艾拉莫德可以抑制IL-17、TNF-α、IL-6等炎性因子的产生,具有抗炎作用[7] ,同时艾拉莫德兼具NSAIDs作用。该药物的作用机制契合了OA的治疗目的。因此有学者开展了一项艾拉莫德治疗膝关节OA的研究,结果表明艾拉莫德对膝关节OA有较为显著的临床疗效,可以明显缓解患者疼痛、抑制炎性因子水平,且不良反应发生率低[8]。艾拉莫德给OA治疗提供了又一新的选择。


03修复性治疗及重建治疗


对于经内科治疗无明显疗效,病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗,以校正畸形和改善关节功能。外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。

 

 

 

1. 关节软骨修复术:该术式主要适用于年轻OA患者,尤其是单处小面积负重区软骨缺损的患者。


2. 关节镜清理术:该术式可用于伴有机械症状的膝关节OA患者。


3. 截骨术: 该术式主要用于膝关节OA,其通过改变力线来改变关节的接触面。适用于青中年、活动量大、力线不佳的单间室病变。


4. 关节融合术: 该术式目前主要用于严重的慢性踝关节、指或趾间关节OA患者。


5. 关节置换术:该术式仅适用于终末期OA患者。


结语

预防是最好的治疗,我们平时要注重关节的防护,避免关节过度劳损,控制体重,尽可能减少OA的发生风险。

另外我们也要提高对OA的认识,一旦出现疑似症状,及早就诊,规范治疗,最大限度地延缓疾病的进展、保护关节功能。


参考文献:

[1]薛庆云,王坤正,裴福兴等.中国40岁以上人群原发性骨关节炎患病状况调查[J]. 中华骨科杂志.2015,35(12):1206-1212.

[2]Huang Z,Chen J,Ma J,et al. Effectiveness of low-level laser therapy in patients with knee osteoarthritis:a systematic review and meta-analysis[J].Osteoarthritis Cartilage.2015,23(9):1437-1444.

[3]Zhang W,Doherty M,Leeb BF,et al.EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis:report of a task force of ESCISIT[J].Ann Rheum Dis.2009,68(1):8-17.

[4]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志.2018,38(12):705-715.

[5]Nelson AE,Allen KD,Golightly YM,et al.A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis:The chronic osteoarthritis management initiative of the U.S. bone and joint initiative[J].Semin Arthritis Rheum,2014,43(6):701-712.

[6]中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)[J].中华骨科杂志.2007,27(10):793-796.

[7]Kawakami A,Tsuboi M,Urayama S,et al.Inhibitory effect of a new anti⁃rheumatic drug T⁃614 on costimulatory molecule expression,cytokine production,and antigen presentation by synovial cells[J]. Lab Clin Med.1999,133(6):566⁃574.[8]曾惠琼,罗国辉,卢小平等.艾拉莫德对膝骨关节炎的疗效及作用机制初探.中华生物医学工程杂志.2019,25(2):216-219.



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