瑞健康说——降压药物的治疗原则

2021-01-20

 

近年来,原发性高血压成为危害人民健康的常见病,严重威胁国民的身体健康。高血压的诊断标准是收缩压≥140 mm Hg或舒张压≥90 mm Hg,符合其中一项者可确诊为高血压[1]。2002年我国抽样调查的资料显示,35~74岁原发性高血压患者,知晓率为44.7%,治疗率为28.2%,控制率为([2] 。目前,降血压药按其作用可分为十几类,降压的机制各不相同。如果不掌握用药原则和合理应用会造成药物的浪费和引起不良反应,应引起重视。

 

1.高血压药物治疗的原则

 

1.1 开始使用高血压药物的时间

 

收缩压持续≥160 mm Hg或舒张压持续≥100 mm Hg者,应开始降压药物的治疗。收缩压持续在140~150 mm Hg或舒张压持续在90~99 mm Hg之间,如果有靶器官损害、已诊断有心血管病、糖尿病或10年内冠心病的危险≥15% 者,也应开始降压药物的治疗。

 

1.2 从小剂量

 

开始使用任何一种降压药,都应先从小剂量开始,以减少不良反应。降压药的不良反应为剂量依赖性的,目前临床上使用的多数降压药从小剂量逐渐增加到中等量时,药效也逐渐增加,到中等量后药效增加就很小,而不良反应和毒性可呈对数级增加。因此,应为患者确定一个最小的有效量,既达到控制血压的目的,又将不良反应降得最低。

 

 

1.3 应达到目标血压

 

降压的最终目标是减少心、脑、肾并发症的发生率和死亡率。为了达到此目标,必须长期有效控制血压。根据流行病学的调查资料和临床治疗试验提供的证据,WHO/ISH和中国高血压治疗指南 (1999)确定高血压患者的血压控制目标值应该至少

 

1.4 使用长效降压药

 

短效钙拮抗药,如硝苯地平等可引发心肌缺血,大剂量应用时可增加已有心肌梗死患者的病死率,特别是急性心肌梗死患者,最好不用或极小心使用,应使用长效降压药(降压谷峰比值>50% ,即给药后24 h保持50%以上的最大降压效应),其优点:每天服用1次,能持续24 h降压效果,血压波动小,交感神经不被激动,能避免防止清晨血压急剧升高,从而起到平稳降压,保护靶器官,减少心脑血管病发生的危险,提高患者治疗的依从性。

 

1.5 全面降低心血管危险

 

治疗高血压的目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平,虽然降压是第一位的,但还取决于同时存在的危险因素的数量和程度。因此,在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。对于存在的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险分层,并干预所有可逆性的心血管危险因素(如吸烟、肥胖、异常脂蛋白血症或糖尿病),适当处理并存的临床情况。

 

 

2 .联合用药与个体化治疗

 

2.1 联合用药

 

联合用药的目的是为了增加降压疗效,减少不良反应。每一类降压药在常用剂量下,降压达标率不高。例如:卡托普利仅为22%,非洛地平为28%,增加单药剂量,降压疗效并不能成比例的增加,而药物的剂量依赖性不良反应却随剂量增加而成比例地增加[3] 。如果选择另一类不同作用机制的降压药联合应用,一方面可以增强降压疗效,另一方面有时可能抵消一部分药物的不良反应。例如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)单独使用时降压幅度不太大,同时有使血钾升高的不良反应。如加用小剂量噻嗪类的利尿剂,可大大增强其降压疗效,同时噻嗪类的排钾作用正好抵消了ACEI的保钾作用。

 

所以目前对单药不能控制血压达标的患者,主张小剂量降压药物联合应用,且降压效果比大剂量单药更好,血压控制率可由50%提高到70%左右,而不良反应却明显减少。

 

 

目前认为有效的有:

①ACEI+利尿剂;

②血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)+利尿剂;

③β受体阻滞剂+利尿剂;

④钙拮抗剂(CCB)+ACEI;

⑤CCB+β受体阻滞剂;

⑥ 利尿剂+ β受体阻滞剂;

⑦α-阻滞剂+β阻滞剂等。对于一些长期顽固性高血压,甚至需要3~4种降压药联合应用才能达到降压目标。其他如复方降压片、降压0号等,多采用了60年代阶梯治疗药物,如利血平、双氯噻嗪降压有一定效果,且价格低廉,易于患者接受。

 

但有些药物的联合不但不增效,反而减效或增加不良反应,如:

①CCB+利尿剂,因为CCB一般在高钠环境中能发挥最大降压作用,而利尿剂使用后可使体内钠离子减少,而降低降压疗效。

②ACEI和保钾利尿剂不宜联合,因两者均可使血钾升高。

 

 

2.2 强调个体化治疗

 

随着对高血压发生发展及病理生理机制的深入了解,针对降压药的药效学和药理学及临床具体病例分析等情况,应该确立一个有针对性,即“个体化”药物治疗观念。从理论上讲,心率快,提示交感神经兴奋高,特别青年高血压患者选用β一受体阻滞剂+ACEI应该更合适;高肾素型者选用ACEI;低肾素型多见于老年人,以收缩压升高为主,为低交感张力及高容量、高搏出量,有钠水潴留情况,应优先考虑选用利尿剂或CCB,其疗效可能优于转换酶抑制剂及J3一受体阻滞剂。低肾素型高血压不少见,常提示钠离子潴留过多,由于肾脏集合管处上皮细胞钠通道数目增加使钠潴留。这部分患者使用一般降压药物效果差,使用安体舒通效果好。

 

自1999年我国第一部高血压防治指南问世以来,诸多的干预高血压的前瞻性临床实验及坚实的循征医学基础为高血压的防治提供了新依据,而且取得了显著成效。但“三率”(知晓率、治疗率、控制率)居低不升的现象仍困惑着临床医务工作者。加强高血压防治力度,大力开展一级预防,因地制宜的群众宣传,提高自我保健意识,自觉改变行为因素,努力提高高血压的知晓率、治疗率、控制率、降低全人群的血压水平,加强健康教育,仍然是一项艰巨的任务。

 

 

总之,应用降压药降低血压,虽不能解决高血压病的病因治疗问题,但及时恰当地进行降压能减轻因高血压引起的头痛、头昏、心悸、失眠等症状,并可减少由于持续性的高血压所引起的心、脑、肾等重要生命器官的功能障碍和器质性病变。因此,合理应用降压药仍是目前治疗高血压的重要措施之一。

 

 

参考文献

        [1] 屠晓燕,赵明明.浅谈高血压患者的合理用药 .中国保健,2008, 16(6): 218-219.

        [2] ongfeng Gu,Kristi R,Xiqui W,et al. Prevalence,a~lreness, treatment and control of hypertension in China.Hypertension,2002,40(2):920-927.

        [3] 贾会绒.原发性高血压的个体化与联合用药.华北煤炭医学院学报 ,2008,10(5): 628-629.

 

文章关键字:高血压
评价

暂无评价

发表评论

发表成功!

地址:上海市青浦区盈港东路333弄67号

邮箱:cs@medishare.com

电话:021-80270215 (9:00-21:00)

Copyright 2017 米喜医家. All Rights Reserved.沪ICP备14009331号-3

沪公网安备 31010902002675号

医家医生版
医家APP